◆ご予約日：（第二希望まで必須）※お急ぎ（今日・明日・明後日）のご予約は、お電話でお願い致します。
　　　　　第一希望： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 時　　 00 30 分

　　　　　第二希望： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 時　　 00 30 分

　　◆メニュー：（必須）
　　　　　　前髪カット　　　　　 　カット　　　　　　　　カラー 　　　　　　　　　ヘアマニキュア
　　　　　　ポイントパーマ 　　 　パーマ　　　　　　　コスメカール　　　 　　ストレートパーマ　　
　　　　　　縮毛矯正　　　　　　　シャンプー&ブロー　　デジタルパーマ　　
　　　　※下記のメニューは、オプションメニューの為、上記メニューとの併用に限る
　　　　　　　　トリートメント　　　
　　　　　　　
　　　　その他
　　　　　

　　◆当店はお初めてですか？：（必須）
　　　　　　初めて　　　　　　　　　メンバー

　　◆お初めてのお客様（お初めての方必須） … このホームページ（ＨＰ）を何でお知りになりましたか？
　　　　　　　 ▼選択してください サーチエンジンで検索して ホットペッパーを見て CUTSを見て お友達の紹介 その他

　　　☆「サーチエンジンで検索して」と「その他」を選択された方は、何をご覧になったか、ご入力下さい。
　　　　 「お友達の紹介」を選択された方は、お友達（ご紹介者）のお名前をフルネームで、ご入力下さい。
　　　　　

　　◆メンバーの方（必須）とお友達のご紹介の方（必須） … 担当者はお決まりですか？
　　　　　　　 ▼選択してください 柿崎 五月女 特に決まっていない

　　◆メンバーの方（必須） … メンバーズNo.をご入力下さい。
　　　　　No.

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　　★2名様で、ご来店される場合は、下記の3項目をご入力ください。
　　　 �@お名前（お連れ様）：（必須）
　　　　　

　　　 �Aメニュー（カット・カラー・パーマなど）：（必須）
　　　　　

　　◆備考：（ご要望等ございましたら、ご入力下さい）